リレーフォーライフin広島2017

参加のお申し込みはFAX、メール、をご利用ください。

　（１）メールでお申し込みの場合
　　下記文面をメールにコピーペーストして、　  このメールアドレスは、スパムロボットから保護されています。アドレスを確認するにはJavaScriptを有効にしてください  　宛に送信してください。
　　送信後、1週間以内に指定の振込先に賛同金（お一人様1,000円）をお振込みください。（サバイバーは無料）

　－－－－－－－－－－－－－ここからメールにコピーペーストしてください－－－－
　　【チーム名又は個人名】
　　【ふりがな】
　　【代表者名】
　　【郵便番号】〒
　　【住所】 
　　【電話番号】
　　【FAX番号】
　　【携帯番号】
　　【メールアドレス】 
　　【チーム紹介等、伝えたいメッセージや想いなどを記入してください。】

（マンモグラフィ申込者は年齢と生年月日）
　　【年齢】　　　　　才　　（生年月日　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日）※40 才以上の方対象
　　【希望日】

　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

（２）ＦＡＸでお申し込みの場合
　　下記ＦＡＸ申込書をダウンロードして、下記の尾道事務局宛にＦＡＸ送信してください。
　　送信後、1週間以内に指定の振込先に賛同金（お一人様1,000円）をお振込みください。

　　≪FAX送信先≫【お申込み・お問い合わせ先】リレーフォーライフ広島実行委員会事務局 

　　〒722-0022　広島県尾道市栗原町5901-1　浜中皮ふ科クリニック内         

　　Tel：0848-24-2413　Fax：0848-24-2423

　ダウンロード

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●賛同金お振込先：
　　　　　　

郵便振替口座番号  01310-0-98924 

口座名 リレーフォーライフ広島実行委員会

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